SURAT PERJANJIAN DAMAI
SURAT PERJANJIAN DAMAI
Kota Tanggal Bulan Tahun
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
PIHAK I
Nama : …………………………..
Alamat : ……………………
Agama : …………………..
2.
PIHAK II
Nama : …………………..
Alamat : …………………………..
Agama : ………………………………
Membuat suatu pernyataan PERDAMAIAN,
dimana PIHAK I melakukan tindakan yang merugikan mental PIHAK II (sebagai
korban), yaitu pada tanggal …………BULAN TAHUN dirumah PIHAK I ……………... Adapun
bentuk Perdamaian ini adalah dengan ketentuan sebagai berikut:
1.
PIHAK I bersedia minta maaf
dengan tulus hati kepada PIHAK II
2.
PIHAK I bersedia mengganti
biaya ( perobatan DLL) PIHAK II
3.
PIHAK I dan PIHAK II setelah
menyepakati perdamaian ini tidak akan ada lagi tuntutan lain yang merugikan
kedua belah PIHAK.
4.
Barang siapa dari PIHAK I
maupun PIHAK II yang melanggar KESEPAKATAN
dalam PERDAMAIAN ini akan bersedia dituntut sesuai dengan HUKUM yang
berlaku.
Demikian Surat
PERDAMAIAN ini kami perbuat dengan ketulusan hati tanpa ada paksaan dari PIHAK
manapun.
PIHAKI PIHAK
II
………… …………
SAKSI - SAKSI
PIHAK I PIHAK
II
1. ..................... 1. …
( ) (
)
( ) ( )
PIHAK Pemerintah
Setempat
RT. …………………..
Bpk. ……………………………)